Hospitales de emergencia construidos a toda velocidad en China, doctores italianos enfrentados al dilema de qué pacientes priorizar, el gobierno de España que le ordena a la medicina privada ponerse a su disposición…El nuevo coronavirus está suponiendo una dura prueba para los sistemas de salud de los países más afectados por la epidemia. Y el examen seguramente será todavía más duro para América Latina.

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"La región puede convertirse en la mayor víctima del covid-19", advierte Miguel Lago, director del Instituto de Estudios para Políticas de Salud, IEPS, con sede en Río de Janeiro.La razón: América Latina, que de por sí ya tiene un cuadro sanitario mucho más complejo que el de países como Italia y España, también le destina muchísimos menos recursos a la salud pública.

Y, como resultado, las autoridades sanitarias latinoamericanas muy seguramente tendrán que hacerle frente al nuevo coronavirus en condiciones mucho más difícilesque sus similares europeos, que ya han empezado a verse superados por el avance de la pandemia.

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"Tenemos los mismos problemas de los países más desarrollados, que son las enfermedades crónicas no transmisibles, y también problemas de enfermedades infecciosas propias de países menos desarrollados. Y además de eso somos el continente más violento del mundo", explica Lago, "Pero incluso Brasil, que tal vez tenga el sistema de salud más ambicioso de toda la región, invierte poquísimo en salud pública: 3,8% del PIB en comparación con el 7,9% de Reino Unido, el 8% de España y el casi 10% de Francia y Alemania. Y eso que Brasil tiene tres o cuatro veces más población que esos países", le dice a BBC Mundo.

De hecho, con un gasto en salud per cápita de US$ 1.076 anuales, en 2017 América Latina destinó a salud tres veces menos que los países de la Unión Europea, que en promedio gastan US$3.364 por cabeza, según cifras de la Organización Mundial de la Salud.Y esa cifra incluye al gasto privado, que en aproximadamente un tercio de los países de la región latinoamericana es de hecho mayor que el gasto público.Por eso, para el exministro de Salud de Colombia Alejandro Gaviria, los problemas de capacidadque ya empiezan a hacerse evidentes en países con sistemas de salud pública mucho mejor financiados deben poner en perspectiva lo que se puede esperar, por ejemplo, del sistema de salud de su país."No puede pedírsele lo que no pueden hacer los sistemas europeos", le advierte a BBC Mundo.

Gasto en salud en América Latina
País	Gasto per cápita (US$ PPP)	Gasto público (% PIB)	Gasto privado (% PIB)
1. Cuba	US$ 2.486	10,6%	0,5%
2. Chile	US$ 2.229	4,9%	3,2%
3. Uruguay	US$ 2.102	6,4%	2,8%
4. Argentina	US$ 1.917	4,9%	1,9%
5. Panamá	US$ 1.795	4,3%	2,6%
6. Brasil	US$ 1.472	3,8%	5,0%
7. Costa Rica	US$ 1.237	6,2%	2,0%
8. Colombia	US$ 1.039	4,1%	1,8%
9. México	US$ 1.036	3,1%	2,8%
10. República Dominicana	US$ 986	2,5%	3,3%
11. Ecuador	US$ 959	4,2%	4,3%
12. Paraguay	US$ 867	4,2%	3,6%
13. Perú	US$ 681	3,2%	2,0%
14. El Salvador	US$ 583	4,4%	2,5%
15. Nicaragua	US$ 506	4,4%	3,0%
16. Guatemala	US$ 475	1,8%	3,8%
17. Bolivia	US$ 462	4,4%	1,9%
18. Honduras	US$ 395	2,9%	4,1%
19. Haití	US$ 146	0,7%	2,8%
20. Venezuela	US$ 141	1,5%	1,7%
Fuente: Organización Mundial de la Salud y Organización Panamericana de la Salud.

Pero si eso es cierto para el caso de Colombia, que según las últimas cifras de la OMS tiene un gasto en salud per cápita muy cercano al promedio de la región. ¿pasa lo mismo con los países que lo superan ampliamente, como Cuba, Chile, Uruguay o Argentina?¿Y qué sucede con aquellos que gastan mucho menos, como Venezuela, Haití, Guatemala, Honduras, Nicaragua, El Salvador, Bolivia o Perú? ¿Están necesariamente en una peor situación que sus vecinos?

Acceso desigual en tiempos de pandemia

La respuesta no es tan sencilla, entre otras cosas porque el gasto en salud no es el único indicador a tener en cuenta a la hora de valorar la capacidad de un país para hacer frente a una epidemia como la del coronavirus.Es decir, los países que menos invierten en la salud de sus habitantes están casi invariablemente en peor situación que los demás: no en balde la Organización Panamericana de la Salud identificó a Bolivia, Guatemala, Haití, Honduras, Nicaragua, Paraguay y Venezuela como los países latinoamericanos "que conllevan más riesgos".

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Un gasto alto, sin embargo, también puede ser un gasto ineficiente. Y, además, los recursos no siempre se distribuyen equitativamente.De hecho, como bien prueba el ejemplo de Estados Unidos -el país con el gasto per cápita en salud más alto del mundo- un elevado nivel de gasto no necesariamente se traduce en un acceso universal a la salud, lo que constituye un serio problema a la hora de enfrentar epidemias.

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Y en el caso latinoamericano lo mismo ocurre con países como Chile, el segundo en gasto per cápita de América Latina pero el 15 en el índice de cobertura universal de la OMS.

Equidad en el acceso a salud en América Latina
País	Índice de de Cobertura Universal en Salud	Gasto de bolsillo como % del gasto en salud
1. Cuba	83	10%
2. Uruguay	80	18%
3. Brasil	79	27%
3. Panamá	79	33%
5. Costa Rica	77	21%
5. Perú	77	28%
5. Ecuador	77	39%
8. Argentina	76	15%
8. Colombia	76	16%
8. El Salvador	76	29%
8. México	76	41%
12. República Dominicana	74	45%
12. Venezuela	74	63%
14. Nicaragua	73	33%
15. Chile	70	34%
16. Paraguay	69	44%
17. Bolivia	68	25%
18. Honduras	65	49%
19. Guatemala	55	54%
20 Haití	49	40%
Fuente: Organización Mundial de la Salud y Organización Panamericana de la Salud.

Parte del problema es que si bien en América Latina hay numerosos sistemas de salud que tienen como objetivo declarado la cobertura universal -incluyendo al chileno- en la práctica persisten numerosas barreras.Y una particularmente importante es la altísima proporción de los gastos de bolsillo como porcentaje del gasto total en salud que se observa en la mayoría de países de Latinoamérica.Los pagos directos que se hacen para acceder a servicios no incluidos en los planes de cobertura de los diferentes tipos de seguros, o compensar por la falta de calidad, integralidad u oportunidad de los que ofrece la sanidad pública, impiden o retrasan la atención, además de hacerla más costosa para las personas y el sistema.Y ayudan a entender por qué la Organización Panamericana de la Salud estima que un 30% de la población de la región no tiene acceso a atención de salud debido a razones económicas.

Esto es relevante en el caso del coronavirus porque, como explica el Dr. Ernesto Gozzer, experto en seguridad sanitaria de la Universidad Peruana Cayetano Heredia, "si la gente no va a tratarse, porque le sale demasiado caro, las posibilidades de contagio se multiplican"."La inequidad en general y la inequidad en el acceso a los servicios de salud contribuyen tanto a facilitar la transmisión de una epidemiacomo a aumentar el impacto negativo de la misma", le dice a BBC Mundo.Y las barreras que la alientan no son sólo económicas: según la misma OPS, un 21% de los latinoamericanos también renuncia a buscar atención en salud debido a barreras geográficas.Unas barreras que, por el contrario, no serán capaces de detener al virus, lo que hace que las desigualdades que también existe entre los diferentes países latinoamericanos también le plantearán problemas a los mejor preparados.

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Con pocas camas

Todo esto debe tenerse en cuenta a la hora de valorar las capacidades instaladas en los países latinoamericanos, que ya de por sí se anuncian insuficientes para hacer frente a una epidemia como la del coronavirus.Significa que, por sí solos, los números totales de doctores, hospitales o equipos disponibles no son una forma adecuada de medir acceso efectivo.Y eso pinta un panorama todavía más desalentador para una región en la que solo tres países -Cuba, Argentina y Uruguay- superan el promedio global de camas hospitalarias de 27 por cada 10.000 habitantes.

Capacidad hospitalaria de América Latina
País	Camas de hospital por 10.000 habitantes	Camas en UCIs por 10.000 habitantes (2006) +	Porcentaje de camas en UCIs en hospitales públicos (2006) +
1. Cuba	52	Nd	Nd
2. Argentina	50	2,9 (0,45)	76%
3. Uruguay	28	2,3	24%
4. Panamá	23	Nd	Nd
5. Brasil	22	0,8	Nd
6. Chile	22	0,3	65%
7. Perú	16	0,2	73%
8. República Dominicana	16	Nd	Nd
9. México	15,2	10	Nd
10. Colombia	15	0,3 (1,1)	30%
11. Ecuador	15	0,3	37%
12. El Salvador	13	Nd	Nd
13. Paraguay	13	Nd	Nd
14. Costa Rica	11,6	Nd	Nd
15. Bolivia	11	Nd	100%
16. Nicaragua	9	Nd	Nd
17. Venezuela	8	2,2	Nd
18. Haití	7	Nd	Nd
19. Honduras	7	Nd	Nd
20. Guatemala	6	Nd	Nd
Fuente: Organización Mundial de la Salud y Critical Care Clinics.

Por si eso fuera poco, la disponibilidad de camas en Unidades de Cuidados Intensivos, que será crítica para la atención de los casos más graves de covid-19, es todavía menor.Un estudio comparativo publicado en la revista Critical Care Clinics en 2006, por ejemplo, estimaba el número de camas ubicadas en cuidados intensivos por cada 10.000 habitantes en 10 para el caso de México, 2,9 en Argentina, 2,3 en Uruguay, 2,2 en Venezuela, 0,8 en Brasil, 0,3 para Chile, Colombia y Ecuador y 0,2 para Perú.Y aunque desde entonces a la fecha la proporción puede haber subido en algunos países -por ejemplo hasta 1,1 en el caso colombiano-, todo indica que número resultará insuficiente frente a una enfermedad que, según algunos estimados, podría llegar a contagiar hasta el 80% de la población y enviar a cuidados intensivos a entreel2% y 4% de los infectados.

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En México, por ejemplo, las autoridades sanitarias han estimado el número de camas de cuidados intensivos en hospitales públicos de todo el país en 3.000, y la disponibilidad de ventiladores en el doble de eso.Pero los cálculos más conservadores del Centro Nacional de Programas Preventivos y Control de Enfermedades (Cenaprece), que considera una "tasa de ataque" del 0.2%, asumen que más de 10.000 personas podrían requerir de ese nivel de cuidado.Y, claro está, muchas de esas camas también son requeridas por pacientes afectados por condiciones diferentes al covid-19.

Un déficit también es altamente probable en Argentina, donde según la Sociedad Argentina de Terapia Intensiva el 90% de ese tipo de camas "siempre están ocupadas".Y las cifras manejadas por la organización sugieren una menor disponibilidad que hace 14 años, pues sus 950 camas en UCI equivalen a una tasa de 0,45 por cada 10.000 habitantes.En Brasil, por su parte, un estudio del IEPS estima que si el coronavirus infecta a un 20% de la población el país tendría que duplicar su capacidad de UCI o destinar todas las ya existentes para atender a los afectados con covid-19.Y las capacidades también son insuficientes en Colombia, aunque según el exministro Gaviria este tipo de capacidad ha aumentado en los últimos años como resultado de los incentivos "perversos" de un sistema de salud en el que el Estado se apoya en el sector privado para aumentar la cobertura en salud.

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"Esa es una de las críticas que se le hacía al sistema, que al centrarse en mecanismos de reembolsos (al sector privado) estimuló el crecimiento de unos servicios en detrimento de otros, que se cerraban servicios de pediatría y se abrían UCIs, porque eran más rentables", le explica a BBC Mundo."Y el resultado es que Colombia tiene, a pesar de que no va a ser suficiente, una capacidad razonable de unidades de cuidados intensivos e intermedios", dice.

La Asociación Colombiana de Sociedades Científicas estima que de las aproximadamente 5.300 camas de UCI existentes en el país, solo unas 750 disponen del aislamiento necesario para atender a pacientes de covid-19 sin poner en riesgo a otros enfermos.Mientras que la agencia Efe destacó que en 12 de los 27 departamentos de Colombia carecen completamente de UCIs.Y si los países mejor equipados de la región anticipan ver sus capacidades desbordadas, la situación podría llegar a ser todavía más crítica en el resto, con el caso venezolano -con un sistema de salud más que diezmado por la crisis- preocupando especialmente a los expertos.

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Más vale prevenir, pero...

Por lo demás, las limitadas capacidades para la eventual atención de una explosión de casos de covid-19 ponen todavía más en evidencia la falta de inversión en prevención que hubiera podido compensarlas, por más que recientes epidemias forzaran el fortalecimiento de capacidades en ese sentido."En América Latina, la estructura para evitar la propagación de un virus quedó fortalecida después de la pandemia de la gripe H1N1 que ocurrió en 2009", le dijo a BBC Mundo el doctor Sylvain Aldighieri, coordinador de la respuesta al coronavirus de la OPS.Y epidemias más recientes de dengue, chikugunya y zika también han ayudado a compensar por el predominio de unos modelos de atención que la misma OPS describe como "más basados en la atención episódica de afecciones agudas en los hospitales que en la prevención y la promoción de la salud".

Así las cosas, prácticamente todos los países de la región cuentan con la capacidad de realizar pruebas para la detección del covid-19, si bien algunos dependen para ello de reactivos facilitados por la OPS.Además, en muchos países de la región estás limitadas capacidades también están centralizadas en un único o pocos laboratorios, lo que limita aún más la posibilidad de aplicar la estrategia de identificación y seguimiento recomendada por la OMS, especialmente en la medida que se disparan los casos. En contraste, en otros países ya hay incluso hospitales y laboratorios privados realizando las pruebas, pero a precios que van desde US$250 en Ecuador, a US$400 en México o US$475 en Perú, según diferentes reportes de prensa. Y en Chile, donde la prueba solo puede hacerse con una orden médica, incluso los cotizantes del seguro público pueden verse obligados a asumir una pequeña parte del costo de la prueba, de hasta US$20, con el copago de los que se atienden en el sector privado llegando a US$70.

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Todo esto, sin embargo, puede hacer que aquellos con menos recursos económicos opten por no hacerse la prueba, o tengan que esperar mucho aumentando así el riesgo de contagio.Y en una región caracterizada por la fragmentación y segmentación de la mayoría de sus sistemas de salud, a los retos en materia de coordinación se le agrega el riesgo de un sesgo en el acceso a diagnósticos y tratamientos en función de las capacidades económicas.

La pronta detección de todos los contagios, es sin embargo clave para tratar de mantenerlos bajo control y reducir así la presión sobre los servicios de salud.Y el hecho de que cada vez sean más los países de la región que no han podido evitar que el coronavirus se expanda localmente y estén mostrando un ritmo de contagio similar al registrado en España o Italia es un buen ejemplo de por qué, para Ernesto Gozzer, en el caso de América Latina la mejor inversión en salud siempre será la preventiva, especialmente en un contexto de dificultades económicas que seguramente se verán agravadas por el mismo coronavirus.Como para recordar que la capacidad de un país para hacer frente a las enfermedades infecciosas no tiene que ver únicamente con las capacidades de su sistema de salud, sin embargo, el especialista peruano esboza un deseo."Lo que quisiera que dejara el coronavirus cuando pase, porque va a pasar, es acceso de agua potable a todos los peruanos", le dice a BBC Mundo.Un buen recordatorio de que la primera línea de defensa contra el covid-19 es el sencillo gesto de lavarse las manos. Y de que ese sencillo gesto todavía no está al alcance de todos en América Latina.

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