Del 6 al 12 de septiembre de 1978 República Dominicana participó en la Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud de Alma-Ata, realizada en Kazajistán, organizada por la OMS/OPS y UNICEF; de esta resultó una Declaración del mismo nombre compuesta por 10 puntos atinentes a la posibilidad de un mejor sistema de salud, con base en la prestación de servicios sanitarios de forma óptima y universal, con el objetivo de lograr una mejor calidad de vida, respecto de lo cual los Estados se comprometieron a ejecutar políticas públicas y planes de acción estratégica.
Pasaron casi 23 años entre simulación, promesas y parchos desechables sin que la sociedad dominicana recibiera de su Gobierno una iniciativa concreta y relevante en correspondencia con la Declaración de Alma-Ata, hasta que el 9 de mayo de 2001 es promulgada la Ley 87-01 que crea el Sistema Dominicano de Seguridad Social, en cuyo artículo 129 se asume el compromiso de garantizar de forma gradual y progresiva un plan básico de salud que incluiría entre otros servicios “Atención primaria de salud, incluyendo emergencias, servicios ambulatorios y a domicilio, atención materno infantil y prestación farmacéutica ambulatoria”, y en su artículo 152, como condición mínima de las Proveedoras de Servicios de Salud (PSS) que se contratarían: “Un nivel de atención primaria como puerta de entrada a la red de servicios, con atención Profesional básica a la población a su cargo, dotado de adecuada capacidad resolutiva y centrado en la prevención, en el fomento de la salud, en acciones de vigilancia y en el seguimiento de pacientes especiales, que cubra las emergencias y la atención domiciliaria;”.
[Para que se entienda, sin atención primaria universal la seguridad social no puede ser efectiva ni real; es pensar una serie mundial sin temporada regular, o un juego de estrellas sin jugadores estrellas. Simplemente no va.]
En años posteriores y de forma intermitente foros, congresos, promesas y diversas resoluciones del Consejo Nacional de la Seguridad Social (núms. 271-01, 279-03, 292-08 y 431-02) mantuvieron el motor de la Atención Primaria entre apaga y prende, calentando o calentado pero sin arrancar, habiéndose incluso declarado oficialmente a mediados de este año que se tenían cumplidas todas las condiciones para materializar ese sueño eterno en lo inmediato, pero no, eso fue otra patá voladora. Recientemente se declara su también desde siempre temida imposibilidad: el sistema no tiene capacidad económica para asumir la ejecución del programa, no hay presupuesto para cubrir los 600 millones mensuales que se requeriría para su puesta en funcionamiento, según el señor Winston Santos, Ministro de Trabajo y Presidente del Consejo Nacional de Seguridad Social, el próximo pasado lunes 28 de octubre.
Días antes de esa triste noticia, la confederación internacional de organizaciones no gubernamentales OXFAM, con asiento en el país, había publicado -pero sin la difusión necesaria para empoderarnos de su contenido sino hasta recientemente- un informe denominado “Autopsia fiscal. Evaluación de los gastos e ingresos del gobierno dominicano para garantizar derechos” -autoría de nuestro talentoso economista Rafael Jovine-, donde se expone otra realidad presupuestaria que da cuenta de que la incapacidad económica no puede ser la causa de la imposibilidad de ningún programa o proyecto gubernamental en el país, sino la irracionalidad y abuso de la administración de los fondos públicos nacionales.
Según algunos de los datos que pone a nuestra disposición dicho informe, me parece correcta otra lectura a la fatalidad de la Atención Primaria, muy distinta a la que nos ofrece el Ministro Santos.
Y es que, Atención Primaria no puede ni ha sido proyecto prioritario para nuestros gobiernos, que antes que afrontar ese compromiso histórico, se han permitido mantener al Estado dominicano en una cerrada competencia por el primer lugar en el nivel de gasto tributario más alto de América Latina, en al menos los últimos 12 años. Al respecto, es desoladora la estimación oficial que se hace al indicar que este año el volumen total del gasto tributario asciende a RD$220,867.8 millones, lo cual sería equivalente al 5.1% del PIB.
Aparentemente, porque para todo lo demás sobra capacidad económica, resulta irrelevante al Estado dominicano que el volumen de recursos envueltos en casos de corrupción y clientelismo registrados en los últimos 20 años, equivale al presupuesto combinado de diez ministerios juntos [el de la Juventud, de la Mujer, de Administración Pública, de Energía y Minas, Contraloría General de la República, de Trabajo, de Cultura, de Deportes y Recreación, de Economía, Planificación y Desarrollo, de Industria, Comercio y Mipymes y de la Presidencia], y que con esos recursos se podría casi triplicar las asignaciones para el abastecimiento de agua potable o para lograrasignaciones a los gobiernos locales en torno al 10% que ordena la ley (por citar dos ideales importantes), todo advirtiendo que para el año 2020 el costo de la corrupción podría representar RD$33,403.3 millones, equivalente al 4% del gasto total del Gobierno central.
En relación al uso irracional pues injustificado y abusivo de fondos públicos, el informe de OXFAM da cuenta de que en el año fiscal 2019 el gobierno ha gastado 5 veces más en publicidad y propaganda que en vivienda social (por ejemplo), y que solo la Presidencia de la República gastó en este renglón RD$1,192.6 millones durante 2018. En ese orden, se resalta el caso de la Oficina de Ingeniero Supervisores de Obras del Estado (OISOE), organismo que durante el período enero-diciembre 2018 realizó contrataciones por más de RD$58.7 millones en anuncios en periódicos y cuñas de radio, monto que -precisamente- duplica la asignación directa de recursos a las nueve regionales de salud del programa de primer nivel de atención del Servicio Nacional de Salud. En resumen, mientras los gastos en publicidad del Estado crecen a un ritmo de un 12.6% anual, el ritmo del gasto primario (relativo a la producción de bienes y servicios públicos) es solo la mitad de aquel. [Dicho eso, no parece descabellado sostener que nunca en nuestra historia y tampoco en al menos alguna otra isla del mundo, incluyendo Inglaterra, ser periodista, publicista, creativo o mercadólogo resulte tan atractivo como aquí, cuando se tiene al Estado de cliente o asociado].
Sobre el uso discrecional e injustificado de fondos públicos, se resaltan múltiples casos, entre estos el del Ministerio Administrativo de la Presidencia, del que se refiere concentra RD$3,239 millones en “actividades centrales”, de las cuales no se rinden cuentas respecto de sus motivos, objeto, razones ni fines institucionales. Y se llega a la conclusión de que si se reorientaran los recursos actualmente asignados a fondosde uso discrecional como ese, identificado como estructura de gasto clientelar, al igual que los gastos anuales del barrilito y el cofrecito del Senado y la Cámara de Diputados, respectivamente, entre otros, habría disponibilidad inmediata de recursos ascendentes a más de RD$7,521.3 millones o 0.2% del PIB [cuantía que por sí sola parece más que suficiente para lograr muchos milagros sanitarios, como Atención Primaria, sobre todo considerando que también se identifican otras fuentes jugosas de fondos públicos posibles a esos fines, aunque aún distraídos, ocultados o secuestrados por intereses contrarios al bien común].