Opinión

Notas de población y desarrollo en la República Dominicana (2)

El descenso de la mortalidad y la prolongación de la duración de la vida

Uno de los logros más significativos de la sociedad dominicana en las siete décadas de transición demográfica es la gigantesca reducción de la mortalidad y el consiguiente aumento en la duración de la vida. Pese al alto nivel de subregistro u omisión que aún acusan los registros de muerte en RD, las estadísticas derivadas de éstos muestran un claro pronunciado descenso en los niveles de mortalidad del país desde mediados del pasado siglo pasado. De un nivel de alrededor de 8.6 por mil en el período 1950-55, la tasa bruta de mortalidad desciende a 6 por mil en 1965-1970, y a 4.3 por mil entre 1980 y 1984, operándose una reducción de un 50% en sólo 30 años. Si bien en las últimas cuatro décadas la mortalidad ha mantenido su tendencia a la baja,  la velocidad a la que se reduce es cada vez menor, y la ganancia media anual en esperanza de vida es, por tanto, cada vez más reducida.

Como resultado de este relativo éxito en la reducción de la mortalidad, la duración media de la vida se ha prolongado de 46 años a principios de los años 50 del siglo pasado a casi 74 años en la actualidad. A principios de los años de 1970 la esperanza de vida alcanzó los 60 años, y a fines de los años 80 llegó a los 65 años, y a los 70 años en el primer quinquenio del siglo actual. En el contexto latinoamericano, la esperanza de vida de RD está por debajo del promedio regional, similar a los países de Centroamérica, pero por debajo de países que están en la misma etapa de la transición demográfica, como Panamá, Ecuador, Brasil y Perú.

Los profundos cambios que desde mediados del siglo XX se han operado en el nivel, estructura por edad, composición por causa de muerte y brechas de la mortalidad están imbricados con los cambios en los niveles, perfiles, determinantes de la salud-enfermedad  y el sistema de atención en salud que se han producido en RD, proceso que se  denomina transición epidemiológica. A su vez, la transición demográfica, sobre todo los cambios en la estructura por edad de la población, ha contribuido al cambio del perfil epidemiológico.

El inicio del descenso de la mortalidad  en RD se produjo principalmente -al igual que en la mayoría de los países de América Latina y el Caribe (ALC)- por la introducción al país de nuevas tecnologías biomédicas y de salud pública (antibióticos, vacunas, insecticidas,  etc.), las  que permitieron abatir de manera relativamente exitosa  enfermedades infecto-contagiosas (cólera, tifus, fiebre amarilla, viruela, malaria, etc.)  que causaban estragos en la población durante brotes epidémicos. Así por ejemplo, la mortalidad por malaria se redujo de 142 en 1947 a 12 casos por cien mil en 1966. Como resultado de medidas de control aplicadas a finales de la década de 1960 y mediados de los años 1970, se logró reducir la tasa a menos de un caso por 100,000 habitantes. En 1947 esta enfermedad provocaba el 13.6% de todas las muertes y en 1966 bajó a sólo el 0.2%. Otros ejemplos son la tuberculosis que  bajó de 62.5 a 8 casos por cien mil en igual período, y el tétanos, que descendió de 57.6 a 21.8 casos por cien mil.

El perfil epidemiológico actual de República Dominicana se caracteriza por una doble carga de enfermedad: la persistencia o resurgimiento de enfermedades infecciosas y problemas de salud materno-infantil típicos de países en desarrollo y el incremento simultáneo de enfermedades crónicas no transmisibles y degenerativas que afectan a sociedades más ricas. Aunque se han abatido enfermedades de alto nivel de mortalidad aún continúan siendo estando dentro de los principales problemas de salud pública del país enfermedades propias de la pre transición y de la fase inicial de la transición epidemiológica, como son la tuberculosis, la malaria, la difteria y el tétanos no neonatal.

Si bien la mortalidad debida a enfermedades transmisibles continuo su tendencia a la baja en los años de 1980 y 1990, sobre todo por la reducción en el número de fallecimientos por diarrea y por enfermedades prevenibles mediante vacunación, y actualmente los decesos por enfermedades no transmisibles son cerca de la mitad (44.7%) de todas las muertes. algunas enfermedades transmisibles como las infecciones respiratorias agudas, la enfermedad diarreica aguda (EDA) y la desnutrición moderada continúan siendo un importante problema de salud pública, sobre todo en menores de cinco años.

Los cambios en el perfil epidemiológico y en la estructura por edad de la población han provocado el predominio de las muertes por enfermedades crónicas no transmisibles, especialmente las del aparato circulatorio y las causas externas -sobre todo las relacionadas con la violencia-, causas de mortalidad que son más difíciles de prevenir y curar. Las enfermedades del sistema circulatorio (isquémica del corazón, cerebro vasculares e hipertensión arterial) constituyen el principal grupo de causas de muerte general en el país, pues causan casi un tercio (31.7%) de todas las muertes. Constituyen más del 10% de las consultas y más del 6% de las emergencias en los establecimientos del país. Alrededor del 80% de los ingresos no obstétricos en adultos corresponden a problemas cardiovasculares.

El segundo y tercer lugar de las causas de muerte corresponden a los tumores malignos (14%), y ciertas  condiciones originadas en el período perinatal (9.1%) respectivamente. Las  muertes por enfermedades del sistema respiratorio ocupa el cuarto lugar en la mortalidad del país (8.3%), y sus dos componentes principales son las enfermedades crónicas de las vías respiratorias y la neumonía.

La quinta causa de fallecimiento son las causas externas, como son los  accidentes y la violencia (homicidios, suicidios, etc.), que producen  el 6.4%  de todas las muertes. En 2013, el 51% de éstas correspondió a accidentes, un 17% a homicidios, un 4.8% a suicidios y un 27% a las demás causas. Al ocurrir principalmente a hombres adultos entre los 20 y 45 años, las muertes por violencia y los accidentes de tránsito han aumentado la brecha de mortalidad entre hombres y mujeres en esas edades, a favor de las últimas.

Si bien la mortalidad ha descendido en los diferentes ciclos de la vida (en la niñez, juventud, adultez, y en la vejez), el cambio de la mortalidad se ha producido sobre todo entre los menores de 15 años y entre los mayores de 50, muy especialmente en la niñez. La mortalidad infantil era de 159 por mil nacidos vivos en 1950 y actualmente se estima en 27 por mil, es decir una reducción del 83 por ciento en unos setenta años. En igual período se logró reducir la mortalidad post infantil (1 a 4 años) en alrededor del 96%. Aunque la mortalidad infantil y en la niñez ya habían descendido en los años 50 del siglo pasado, aún en la década de los años 60 se mantenían en niveles muy elevados, por encima de 100 por mil. Es en la décadas de los 1970 y 1980 que se producen los mayores descensos en la mortalidad infantil y en la niñez, de acuerdo con los datos derivados de encuestas de hogares, como el caso de la Encuesta Demográfica y de Salud (ENDESA). En el contexto regional, RD presenta rezagos importantes en la mortalidad infantil  en comparación con los niveles logrados por la mayoría de los países  que están la misma etapa de la transición demográfica y con similares niveles de ingreso per cápita.

A lo largo de la transición de la mortalidad se han producido importantes cambios en la estructura de la mortalidad infantil por causas. A diferencia de la baja inicial en la mortalidad infantil de los años 50 y la primera mitad de los años 60, en los que el aporte determinante de dicho descenso fue la alta reducción de la letalidad por malaria, el hecho más significativo de la evolución de la mortalidad infantil por causas desde la segunda mitad de los años 60 es el descenso extraordinario en la mortalidad por enfermedades transmisibles, muy especialmente en las enfermedades infecciosas intestinales (diarreas) y en las afecciones perinatales, ambas responsables de poco más de la mitad de las muertes de menores de un año. También experimenta un importante descenso el grupo de otras infecciosas (sífilis, septicemia, disentería, etc.), las enfermedades respiratorias, las enfermedades inmunoprevenibles (sarampión, difteria, tos ferina), las anomalías congénitas y las carencias nutricionales. No obstante las afecciones perinatales y las enfermedades diarreicas continúan predominando en el perfil de mortalidad por causas, ocupando el primero y segundo lugar dentro de las 10 principales causas de muerte infantil y aportando cerca de la mitad del total de muertes de infantes.

Los descensos la mortalidad infantil, han sido básicamente a expensas de la mortalidad postneonatal (de 29 días a 11 meses del nacimiento), que se ha reducido de 36 por mil en los años 70 a alrededor de 20 por mil a mediados de los 90 y a apenas 6 por mil en 2008-2013, mientras que la neonatal se redujo levemente de cerca de 40 por mil en los años 70 a 27 en la primera mitad de los años 90, pero desde esta década años se ha mantenido con muy poca variación por encima del 20 por mil, de acuerdo con la ENDESA. Esto significa que el 71% de las muertes infantiles y el 58% de las muertes en menores de 5 años,  ocurren en los primeros 28 días del nacimiento, es decir,  corresponden a la mortalidad neonatal

De otro lado, los registros oficiales de defunciones indican que el descenso en la mortalidad postneonatal se ha debido sobre todo a la reducción de las muertes por enfermedades transmisibles, particularmente las enfermedades diarreicas, las infecciones respiratorias agudas y las prevenibles por vacunas. Aunque en menor proporción, también registran descenso las respiratorias y las prevenibles por vacunación. Sin embargo, causas de muerte como las enfermedades cardiovasculares, las anomalías congénitas y los accidentes y violencias muestran una tendencia creciente.

En el caso de la mortalidad neonatal, su descenso desde mediados de los 70 se ha debido principalmente a la extraordinaria reducción en la mortalidad por enfermedades perinatales, a pesar de que casi dos de cada tres niños que mueren en el primer mes de vida lo hacen por alguna de estas afecciones. También se han reducido las diarreas y demás infecciones, las enfermedades respiratorias desde los años 70, las anomalías congénitas, desde los años 80.  Las malformaciones congénitas alcanzaron el segundo lugar, con un 9.6% de las muertes infantiles; seguidas por ciertas enfermedades infecciosas y parasitarias, con el 7.8%; en cuarto lugar, las enfermedades del sistema respiratorio, con 5.5%; y, en quinto lugar, las causas externas, con 3.1%.

Respecto de la desigualdad ante la muerte prematura, si bien las brechas de mortalidad infantil se han reducido significativamente, en la actualidad los niños nacidos en hogares pertenecientes al quintil inferior de riqueza tienen una probabilidad de morir antes del primer mes de vida 3 veces mayor que la de aquellos que nacen en hogares del quintil superior y casi tres veces mayor de morir en el primer año.

Estos contrastes en el perfil de la mortalidad infantil evidencian las profundas inequidades socioeconómicas y del sanitario dominicano,  lo cual plantea enormes retos y desafíos al sistema de atención en salud de RD. Al mismo tiempo, evidencian las potencialidades de reducción de causas importantes, con intervenciones de poca complejidad y bajo costo. El predominio de las muertes neonatales, y particularmente de las afecciones perinatales, plantea problemas que demandan intervenciones más complejas y costosas con acciones básicas como el control de embarazo y atención al parto.

En relación con la mortalidad materna, aunque la mortalidad de las mujeres en edad fértil (15 a 49 años) se ha reducido drásticamente, la República Dominicana tiene aún un alto índice de mortalidad materna respecto a las metas internacionales, a pesar de que el 99% de los partos son atendidos por personal de salud y de que el 97% de éstos son institucionales, lo cual es revelador de la baja calidad de atención obstétrica.

En términos de años de vida potencialmente perdidos (AVPP), es decir, de la pérdida que de años de vida que sufre la sociedad como consecuencia de las muertes de personas jóvenes o de fallecimientos prematuros, los motivos externos (principalmente los accidentes de tránsito y  otras como  sumersión, sofocación, caídas, suicidio, homicidio, etc.) y las enfermedades transmisibles son los factores que más contribuyeron a la mortalidad prematura. Al calcular los AVPP por muertes ocurridas en menores de 70 años se encontró que la más alta proporción se debió a las causas externas (24%), por su impacto en la población de 15 a 49 años. El 41% de los AVPP correspondieron a las edades de entre 15 y 49 años, y el 30% a menores de un año. La más importante causa específica son los accidentes de transporte terrestre (9%), seguidos por los trastornos respiratorios específicos del período perinatal (8.7%).

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