Tocando el fondo

Tarifas, regulación y sostenibilidad financiera de la seguridad social

En el país acabamos de experimentar la paralización de la atención en salud para los afiliados de una de las ARS que administra el 33% de la cartera de afiliados en el Régimen Contributivo. Los Prestadores de Servicios de Salud, entre otras demandas, reclaman el ajuste de las tarifas por concepto de honorarios médicos.

Muchas de las opiniones e informaciones planteadas por diferentes actores están mediatizadas por intereses corporativos o por la falta de información  y por ende sesgadas por la parcialidad y verdades a media. El calor de los debates en medio de una huelga no nos permite entender el problema de fondo.

Esta crisis lo que nos revela una vez más es que el modelo de seguridad social de nuestro país cerró un ciclo y por consiguiente se hace necesario adentrarnos a sus reformas profundas. Asimismo, emerge la evidente debilidad regulatoria y la ausencia de una visión integral que aborde el sistema en su complejidad.

Un elemento que mediatiza un régimen tarifario para la prestación de servicios de salud es la relación desigual y asimétrica que existe entre el paciente y el médico. Este último maneja las informaciones, establece las reglas, los criterios, mientras que el paciente sólo espera. En esa relación asimétrica alguien tiene que intervenir y éste es el Estado como ente regulador, en especial si las leyes del mercado han penetrado un derecho universal como es la salud.

Pero esta relación asimétrica se reproduce también entre el prestador y las Administradoras de Riesgos de Salud. Esta asimetría se produce contradictoriamente en doble vía. Un prestador normalmente requiere incrementar los volúmenes de la demanda de sus servicios. Mientras la ARS tiene en sus manos los recursos financieros para el pago de esa demanda y tiene que lograr rentabilidad y sostenibilidad financiera.

En esa relación, en muchas ocasiones el prestador se ve compelido a negociar tarifas que están por debajo de los costos porque necesita de sus pacientes e incrementar volumen, de lo contrario los afiliados seleccionan a otro prestador que reciba su seguro. En ese escenario, los prestadores compensan cargando los costos al bolsillo del afiliado o disminuyendo la calidad del servicio o sobreindicando procedimientos o recurriendo a prácticas que contradicen la ética profesional.

De manera inversa, como una lógica de negocio, las ARS necesitan mantener o incrementar su cartera de afiliación y lograr una mejor participación en el mercado del aseguramiento. Esta realidad objetiva impulsa a que se generen negociaciones de tarifas por encima de los precios promedios y hasta del tope con prestadores denominados premiun y algunas supraespecialidades.

Con estas prácticas se introducen distorsiones, inequidades y discriminaciones entre prestadores del sistema. Es un escenario donde lo que importa es competir para contratar prestadores que son indispensables en las redes de servicios de salud para el incremento de la cartera de afiliados.

En el centro de estas competencias de mercado está el afiliado y el resultado final es que los desequilibrios financieros son compensados con el gasto del bolsillo de las familias. Esta situación nos aleja de lo que es uno de los objetivos sustanciales de la seguridad social: lograr mayor equidad  reduciendo los gastos en salud del presupuesto familiar.

Nadie puede negar que un prestador de salud no puede dar unos servicios por debajo de los costos operacionales y sin que le garantice un margen mínimo de rentabilidad para atender sus necesidades vitales. Pero a la vez es innegable que una visión lineal de incremento tarifario y de honorarios médicos implica poner en riesgos la sostenibilidad financiera del sistema de seguridad social. La quiebra del sistema es la pérdida de todos y todas.

En cálculos simples y lineales, un incremento de 100 pesos de las tarifas por consultas médicas a todos los médicos contratados por las ARS, representaría más de setecientos millones de pesos anuales. Cuando en un sistema de salud y seguridad social surgen estos nudos críticos es necesaria la intervención reguladora del Estado, con una clara mirada de representación universal y plural, teniendo como centro de esta visión al ciudadano y ciudadana.

De manera explícita la Ley 87-01 en el artículo 173, párrafo II establece que deben existir tarifas mínimas de los honorarios médicos y que las mismas deben ser revisadas y actualizadas anualmente por un comité mixto y plural y aprobadas por el Consejo Nacional de la Seguridad Social. Después de 17 años de inicio de la  implantación del Sistema Dominicano de Seguridad Social no disponemos de un tarifario que regule y controle las relaciones contraactuales entre Prestadores de Servicios de Salud y las ARS.

Este artículo de la Ley nos traza pautas para abordar con criterios sistémicos los modelos de pago y las tarifas de los honorarios profesionales. Es un marco regulatorio en el cual la clave está en el diseño y aprobación de un tarifario que regule los contratos entre PSS y ARS, que el mismo  se revise anualmente, simultáneamente con la indexación y ajuste de la cápita, destinando un porcentaje de este ajuste para la revisión de las tarifas.

Este rezago institucional se traduce en la acumulación de más de una década sin ajustes en las tarifas y honorarios profesionales. Hoy día, la solución de este déficit se torna compleja y con altos riesgos financieros para el sistema. De lo que se trata es abocarnos a la búsqueda creativa y con sentido de sistema, no parcial ni corporativo, de una salida que beneficie al afiliado, al PSS y a la ARS. Es procurar garantizar servicios de calidad a los afiliados al menor costo posible, sin que afecte negativamente a nadie. Nada fácil.

Estos conflictos han sido trillados por otros países, con modelos de seguridad social similares al nuestro, los cuales disponen de un tarifario con un mínimo y un tope de honorarios profesionales. Este tarifario es el principal instrumento de gestión para regular los contratos entre prestadores y las administradoras de riesgos de salud. Estos tarifarios son establecidos por los entes reguladores del sistema (Ministerios de Salud o Superintendencias) en base a análisis actuariales que transparentizan los costos de los servicios. En  este momento los conflictos en esos países están relacionados con el respeto a los tarifarios establecidos y la instauración de nuevas modalidades de contrataciones que trascienden el modelo clásico de pagos por eventos o servicios.

No obstante, demostrado está  que un tarifario de honorarios profesionales basado en el pago por eventos o servicios prestados tiende a ser insostenible porque es un modelo en el cual el prestador de salud incentiva e induce la demanda, generando una curva ascendente y constante en los costos de salud.

Es en ese contexto, que la discusión de las tarifas profesionales en nuestro país es una oportunidad que se abre para desarrollar un pensamiento creativo y buscar nuevas alternativas de modelo de pago que trascienda el clásico modelo de pago por servicios prestados.

A nivel internacional existe la conciencia que en ningún país el sistema de salud está logrando ser sostenible teniendo el pago por servicios como modelo predominante.

El Estado debe velar porque los costos de los servicios de salud sean sostenibles sin sacrificar la calidad ni el gasto de bolsillo del ciudadano, pero tampoco los costos de los profesionales de la salud. Es un complejo intrincado que hay que caminar cuando existe una diversidad de intereses sin que ninguno piense sistémicamente.

Según las estadísticas, cerca del 70% de los costos por servicios de salud corresponden a honorarios profesionales. Es por eso que un modelo que se está experimentando en algunos países, planteado por la propia Ley 87-01, es el de introducir modalidades de incentivos financieros al prestador a partir de la reducción de los riesgos de salud producto de sus intervenciones. Bajo este modelo se incentiva financieramente al prestador cuando logra resultados óptimos en el paciente al menor costo posible y sin sacrificar la calidad.

Hoy se empieza a trillar en algunos países el mecanismo de pago prospectivo y fijo, el cual está atado al  logro de indicadores de resultados. Bajo este modelo se procura garantizar los mejores resultados para todas las partes. El pago prospectivo lleva implícito, a su vez, incentivos por desempeño para el prestador individual.

En el Sistema Dominicano de Seguridad Social, para la gestión del Seguro Familiar de Salud, los tres modelos de pago  que predominan son los considerados los más costosos: pago por actividad, capitación y salarios simples.  Por tanto, es necesario que comencemos a introducir modelos de pago que combinen la capitación con el pago por evento (retrospectivo) o modelo enfocados en incentivar el desempeño por resultados asociados a la calidad de la salud del paciente y el impacto en los riesgos.

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