Seguridad Social en Salud ¿éxito o fracaso?

Bernardo Matías - 8 de enero de 2019 - 12:08 am - Deja un comentario

Hace diez y seis años que se instauró en el país el inicio de un modelo de seguridad social caracterizado por la combinación de la lógica del mercado y el derecho en salud. Cuatro perspectivas de análisis se han colocado en la discusión mediática sobre el éxito o no de la seguridad social.

La primera es la que asume que en su esencia el modelo ha sido exitoso porque ha significado la ruptura con el viejo esquema de aseguramiento sustentado en las igualas médicas generadoras de exclusiones e inequidades en la sociedad. Además, esta mirada asume el éxito del sistema porque ha permitido el equilibrio de lo público y privado.

Esto es, en otras palabras, la combinación del derecho a la salud con la lógica de mercado. En su esencia, esta mirada representa los intereses de los grupos privados y arrastra consigo la ausencia de una ética enfocada en la protección social.

Un segundo enfoque es el de quienes entienden que este modelo ha sido un fracaso porque lo que ha generado es un escenario favorable para que los agentes privados vinculados al mercado de la salud hayan acumulados enormes riquezas sin que la población experimente los beneficios que son inherentes a una verdadera seguridad social.

Esta es la posición de quienes evalúan el modelo teniendo como paradigma un sistema público y universal, sustentado en los principios y fundamentos de la seguridad social (equidad, universalidad y solidaridad). Esta noción reivindica muy poco del actual sistema de seguridad social del país. Es la visión radical y disruptiva en términos sistémicos.

Una tercera mirada es la que la enfatiza la certeza del modelo y los logros obtenidos, pero por la falta de voluntad política para aplicar la Ley 87-01 como fue concebida originalmente, el sistema arrastra un conjunto de distorsiones que han desviado su naturaleza originaria. Es la mirada de quienes trabajaron en el diseño del modelo e ignoran la naturaleza privatizadora presente en el diseño de esta Ley. Esta termina siendo funcional a la primera perspectiva.

Y una última visión, en la cual me ubico, es la que entiende que el sistema nació originalmente torcido, con distorsiones de raíz, porque está dominado por una visión del negocio de la salud, pero que en su naturaleza mercantil tiene logros visibles que no se pueden ignorar.

Una de estas distorsiones es la transferencia por parte del Estado de gran parte de su rol de protección social  a los agentes privados de la salud. La protección social es intransferible e innegociable. Otra de las distorsiones es que intenta de manera forzosa combinar el mercado desregularizado con el derecho a la salud. 

Si queremos evaluar el éxito o no del modelo no podemos hacerlo tomando como fundamento el principio de la libre elección. Esto es negar su razón de ser y colocar la libre competencia como la base del modelo de salud. Es hacer depender los derechos ciudadanos de la lógica del mercado, el cual por su propia naturaleza es generador de exclusiones e inequidades.

Tenemos que ir al origen y tener como referente los tres principios básicos de la génesis de la seguridad social: equidad, solidaridad y universalidad. Por las limitaciones de espacio inherentes a los artículos de opinión nos centraremos en el principio de equidad y porque una de las razones justificativas de la reforma de salud fue el alto gasto de bolsillo en salud del presupuesto familiar en los 30 años precedentes a la reforma.  En el diagnóstico base para defender la reforma estaba el principio de la misma debía ser un mecanismo efectivo de protección de la finanza de las familias.

La equidad implica romper con las  barreras de acceso y cobertura existentes en el sistema, acompañada de la garantía de servicios con calidad. Esta se hace concreta a través de un paquete básico de salud y una red de servicios a lo cual todos los beneficiarios del sistema tienen derecho.

En ese contexto, la instauración de un único Plan de Servicios de Salud (PDSS) representa un avance en términos de equidad, respecto a las antiguas igualas médicas. Para las personas afiliadas al Régimen Contributivo, sin importar su capacidad de pago,  pueden acceder a un paquete de prestaciones de salud que en épocas anteriores sólo estaban reservadas para los sectores de altos y medianos ingresos, en especial las enfermedades de alto costo y los procedimientos de alta complejidad.

En el caso del Régimen Subsidiado se dispone de un Plan Básico de Salud, gestionado por SeNaSa a través de la contratación de los servicios en la red pública, en el cual no existe el copago. Los pobres y grupos de bajos ingresos están protegidos por el PDSS, siendo el Estado el responsable del financiamiento y por ende redunda en beneficios del gasto del bolsillo de los pobres.

Antes de la reforma, una enfermedad catastrófica en una familia, implicaba alto endeudamiento, pérdida de los pocos bienes o activos disponibles o en su defecto la muerte rápida. Con la cobertura del millón de pesos por enfermedades catastróficas son muchos los miles de dominicanos y dominicanas que han podido tener acceso a los tratamientos de altos costos: cánceres, cardiovasculares y renales, entre otras.

Asimismo, la reforma de salud y seguridad social ha tenido impactos positivos en la equidad de género, generacional y por condiciones de salud. Con el inicio del sistema se logra otorgar cobertura a los familiares dependientes, incluyendo esposas, hijas, madres, tanto en enfermedad como maternidad. Antes de la reforma, para los afiliados del IDSS el núcleo familiar no tenía derecho a cobertura de afiliación.

En el Régimen Subsidiado ha aumentado la cobertura de afiliación en las mujeres pobres, porque hay una proporción mayor de mujeres jefas de hogar que de hombres, esta cobertura se ha hecho extensiva a las abuelas, las hijas sin importar si son hijas naturales o legítimas.

El Seguro Familiar de Salud (SFS) ha mejorado la equidad de género porque hoy no se excluye a la mujer por ser madre soltera o carente del estatus de legalmente casada. Una mujer viviendo en condición de unión libre con su pareja no tenía derecho a un seguro. Bajo el viejo sistema de seguros de salud las embarazadas tampoco tenían derecho a cobertura de embarazo, si el embarazo se producía previo a la afiliación.

Para estos casos se establecía un período de carencia. El sistema de seguridad social ha logrado que la mujer viviendo en unión libre tenga derecho a cobertura de aseguramiento en salud y se garantice una cobertura de 100% de las prestaciones de salud por embarazo sin período de carencia.  Estas políticas sociales insertadas en el Sistema Dominicano de Seguridad Social han permitido que alrededor del 52% de la población afiliada sean mujeres.

La esperanza de vida es mayor en la mujer que en los hombres, por tanto la incidencia de enfermedades crónicas pre-existentes tiende a ser  más alta en las mujeres que en los hombres. Disponer de un seguro de salud en las diferentes etapas de la vida es vital para la mujer.

Además, el Plan Básico de Salud (Régimen Subsidiado) y el Plan de Servicios de Salud (PDSS) incluyen intervenciones vinculadas directamente a la condición de la mujer, tales como planificación familiar, atención materno-infantil, control durante el embarazo, subsidios de maternidad y lactancia, exámenes preventivos del cáncer de mama y cervicouterino. Esto incluye cobertura en consultas, estudios diagnósticos y medicamentos; lo cual redunda directamente, especialmente a las mujeres, en beneficios para el gasto de bolsillo.

Otro avance, en materia de equidad social en la reforma de salud, es  el hecho de que en las antiguas igualas médicas los envejecientes, personas con enfermedades crónicas, viviendo con discapacidades o con VIH no tenían acceso garantizado a los servicios de salud. Con la nueva reforma esta realidad ha cambiado y todos estos grupos poblacionales tienen garantizados, mediante los regímenes de afiliación existentes, parte de sus derechos a la salud. Esto constituye una transformación social, en materia de equidad para el país (cfr Bernardo Matías, El Pecado Original del Sistema Dominicano de Seguridad Social en Salud, 2013).

No obstante, la equidad de manera concreta se traduce en disminución del gasto en salud del bolsillo y en un mejoramiento de las condiciones de salud de la población beneficiaria del sistema. 

En efecto, cuando se habla del gasto de bolsillo en salud se refiere al dinero que las familias destinan para pagar aquellos medicamentos, servicios de laboratorios y estudios de imágenes que no están en cobertura en  el Plan de Servicios de Salud. Está relacionado con los pagos de diferencia (copago) por consultas ambulatorias, medicamentos, internamientos, laboratorios, estudios de imágenes y otros pagos arbitrarios que los prestadores de servicios de salud obligan a los pacientes a pagar. Gastos del bolsillo son los pagos que las familias tienen que hacer por pago de primas de seguros voluntarios y planes complementarios.

En este contexto, “el gasto de bolsillo fue de 42.46% en República Dominicana en el año 2015, lo que significa que de cada RD$100.00 pesos gastados RD$42.46 fueron erogados por los hogares” (Magdalena Rather, 2018).  Diez y seis años atrás el gasto de bolsillo en salud de las familias era de un 46% aproximado, lo que indica que sólo ha habido una disminución de un 4 por ciento. Lo que quiere decir que a pesar que la población tiene mayor acceso a los servicios de salud, el impacto en el gasto de bolsillo ha sido bajo. “Algunos organismos internacionales consideran que un gasto en salud se convierte en catastrófico cuando supera el 30 o 40% de los ingresos del hogar, luego de satisfacer las necesidades alimentarias. Pero independientemente de esos y otros parámetros, el gasto catastrófico es cualquiera que destruye o deteriora en forma significativa las finanzas y patrimonios familiares, sumergiendo los hogares en la pobreza y afectando significativamente sus condiciones de vida” (Magdalena Rather, 2018).

Este es un gasto demasiado alto para un país que experimenta un modelo de seguridad que en la actualidad tiene una cobertura de afiliación de alrededor del 77% de la población. Significa que sólo el 13% de la población no tiene seguro de salud. Pero tener un carnet de seguro no es sinónimo de equidad. Múltiples variables están incidiendo en que pese a que se han ampliado las coberturas de servicios de salud vía la seguridad social ésta no ha impactado significativamente el presupuesto de las familias. Esto indica que el bajo gasto en salud por parte del Estado termina asumiéndolo el bolsillo de la población.

El primero es la existencia de un paquete de salud descontextualizado con el perfil epidemiológico de la población dominicana y que a la vez permanece estancado con relación al desarrollo acelerado de la tecnología médica y la industria farmacéutica. Un perfil epidemiológico que cada vez se complica más con el incremento de las enfermedades no transmisibles de alto costo como son las cardiovasculares, los cánceres, las enfermedades crónicas (diabetes e hipertensión) con sus secuelas y los traumas ocasiones por los accidentes de tránsito.

En segundo lugar, la prevalencia de un modelo curativo, el cual hace énfasis en la enfermedad y no en la prevención. Este modelo asociado a la permanencia de formas de financiamiento directo por parte de los afiliados a procedimientos médicos y medicamentos no incluidos en el Plan de Servicios de Salud (PDSS), a la implantación de modalidades de copago (pago de diferencias) abusivas por parte de algunos prestadores de servicios de salud, en particular en las supraespecialidades. Las bajas tarifas que reciben los prestadores de salud por los servicios contratados con las Administradoras de Riesgos de Salud, asociado con la vocación de acumulación, induce al prestador a transferir el financiamiento de los costos al bolsillo de los afiliados.

Un tercer elemento que impacta negativamente en el gasto de bolsillo de la población en materia de salud es que no se haya alcanzado aún incluir en la seguridad social a los trabajadores vinculados a la economía informal, una proporción de las pequeñas y medianas empresas, así como instituciones formales (incluso públicas) que no cotizan al sistema. Esto obliga a parte de la población sin cobertura en la seguridad social a recurrir a comprar seguros de salud denominados voluntarios o individuales con baja cobertura. De igual manera, parte del gasto se ve afectado por los llamados planes complementarios, cuya validez está dada por las carencias del Plan de Servicios de Salud, el cual se consideraba de naturaleza transitoria y lleva más de 10 años de vigencia. Estas exclusiones se amplían cuando un empleado público logra su pensión o jubilación vía el Ministerio de Hacienda. El denominado de Plan de Transitorio para Jubilados y Pensionados tiene un efecto directo de exclusión en el núcleo familiar, dado que este plan sólo abarca al trabajador/a jubilado o pensionado, quedan los demás miembros de la familia desprotegido.

Como cuarto factor generador de gasto en salud del presupuesto familiar es el acceso a medicamentos. En el país debieron estar en marcha tres políticas fundamentales que tocan estructuralmente el sistema de salud, son éstas: el uso de medicamentos genéricos, la bioequivalencia y la unidósis o monodosis. Los afiliados se ven compelidos al consumo de medicamentos de marca altamente costosos que consumen rápidamente la limitada cobertura del catálogo de medicamentos. Si se trata de un medicamento de consumo continuo implica gasto de bolsillo. A esto se agrega el consumo excesivo de medicamento inducido por la cultura de la sobre indicación prevalente en los prestadores individuales de salud.

Un quinto ingrediente que afecta el gasto de bolsillo de la población, es la baja capacidad resolutiva de la red de servicios de salud, la cual debería estar mínimamente organizada para responder a la demanda de servicios de salud del 46% de la población afiliada a la seguridad social a través del Régimen Subsidiado. A esto se agrega la otra parte de la población pobre aún no afiliada y una proporción del Régimen Contributivo que responde a un perfil de bajos ingresos y que prefiere la red pública.

Los servicios que la red pública debe garantizar y que no están disponibles obligan a una parte de la población afiliada a hacer uso del presupuesto familiar para destinarlo a pagar servicios de salud que deberían recibir sin ningún costo.

Sin embargo, la discusión hoy no es si el sistema de seguridad social ha fracasado o no. Hemos llegado a un punto de inflexión que invita a  rupturas y saltos si queremos acercar la seguridad social a los principios que definen su esencia y sus raíces históricas como son la equidad, universalidad y solidaridad. Eso supone desmontar desde las instituciones del sistema la madeja de intereses corporativos que inciden en la definición e implementación de las políticas de aseguramiento social en salud, rol éste inherente al Estado. Lo que podemos afirmar con propiedad es que el sistema está agotado y demanda de una nueva reforma.

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