Estrategia 20-20

Atención Primaria en Salud con visión estratégica

Adalberto Grullón, Rebeca Goetz y Rafael Jovine de ADESA han dado en el clavo con su crítico y propositivo análisis de la Atención Primaria de Salud. Es un hecho que el nuevo Plan Estratégico de Santiago 2030 asumirá esta estrategia como proyecto estratégico de ciudad metropolitana. 

En 1981 estudiaba en la PUCMM, cuando en las mismas aulas escuché con estupor que el Ministro de Salud del momento había decidido utilizar la eficiente red de promotores creada en el gobierno de don Antonio Guzmán, para su finalmente derrotada precandidatura presidencial. Se había cometido el pecado original. Fue la primera ignominia de esta exitosa estrategia mundial en manos del clientelismo, empirismo e inmediatismo estratégico, típico de muchos políticos vernáculos. Hoy casi 40 años después, todavía República Dominicana no puede afirmar que tiene implantada una estrategia integral.

La Atención Primaria en Salud impone desconcentración y descentralización de los servicios en coherencia con la separación de funciones existente en este momento en la nación. Acercar al pueblo y a sus comunidades, la atención en clínicas rurales y urbanas. Para la ocasión, la PUCMM fue la primera universidad de la República Dominicana y de muchas naciones de América que adaptó su enseñanza a esta estrategia. El Estado efectuó la construcción y equipamiento de clínicas y desarrolló un nuevo recurso: el promotor. Líderes de comunidades a los que se dotó de capacidades para inmunizaciones, seguimiento al embarazo, atención infantil y manejo de los sintomáticos respiratorios, entre otros.

Recursos voluntarios con exiguo salario mensual. Al involucrar en la política electoral interna de un partido, estos valiosos líderes se inflingió una herida letal que todavía no ha podido ser subsanada. Los otros gobiernos hasta hoy siguieron el mal ejemplo. Quizás una excepción ha sido la Zona sur de Santiago donde la PUCMM y la comunidad pactaron con el Ministerio de Salud, la selección de un conjunto de promotores de salud con precisos criterios de liderazgo, sociales y profesionales. Con escasas excepciones no ha habido reparo ético para que cada gobierno designe sus prosélitos comunitarios en estas funciones.

10 gobiernos nacionales, alrededor de 17 ministros y más de 2,000 millones de dólares de cooperación internacional para organizar este sistema, no han podido masificar esta herramienta haciéndola sustantiva en el qué hacer cotidiano de la cultura de salud.

Por eso de 1978 al 2019, aunque se avanzó en la prevención de enfermedades, se perdió una gran oportunidad organizativa de aportar soluciones integrales a los problemas, reformas que hubieran facilitado que en 2001 cuando se aprobó la Ley de Seguridad Social 87-01, su desarrollo hubiera acontecido sobre los rieles de una atención primaria generalizada en pobres y ricos; en lo privado y lo público. Los conflictos de hoy que imponen una nueva posposición no sucedieran, y la energía intelectual se enfocara en reestructurar la atención primaria al perfil socio-epidemiológico del siglo XXI, en vez de impugnarla, refutarla y objetarla.

Muchos que sólo conocen de atención primaria en reportajes periodísticos, tienen la sensación de que ésta es sinónimo de primeros auxilios. Desde Alma Ata nunca ha sido así. La atención primaria tampoco es similar a servicios mediocres y baratos para los pobres. Encuentros técnicos en los que participé en Nicaragua, Costa Rica, Cuba,  Colombia, Indonesia y Vietnam, me hicieron aprender cómo se opera con eficiencia esta estrategia. En especial mi práctica de tres años en la PUICMM al frente de un proyecto al respecto financiado por la Fundación W.K.Kellogg.

Cuando un sistema de salud tiene éxito es por el alto nivel resolutivo que tienen las unidades de atención primaria. En estos centros se efectúan laboratorios e imágenes para asegurar un diagnóstico precoz y un tratamiento oportuno, y se resuelven problemas, la referencia no es automática. Se refiere con criterios y cuando se recibe la contrarreferencia se sigue cada caso a nivel intrafamiliar y se asegura su rehabilitación y reintegración social y productiva.

En los inicios de la atención primaria, Dominicana vivía una época de oro en políticas públicas. Dagoberto Tejeda y Magaly Pineda por citar dos estudiosos sociólogos locales, más los consultores de OPS/OMS, Juan Cesar García, Edmundo Granda, Jaime Breilh, César Hermida y María Isabel Rodríguez, fueron pensadores que aportaron herramientas filosóficas, metodológicas y culturales. Esa era la coyuntura apropiada. Todavía los servicios privados estaban en ciernes y no había un exceso de especialistas. La Semiología y Propedéutica, tal como enseñaron Hipócrates y Galeno, con buenas historias clínicas y exámenes físicos podían descubrir más del 50% de las enfermedades.     

Para la ocasión, la PUCMM asumió el programa más innovador que nunca ha tenido jamás Escuela de Medicina alguna de la nación. Se involucra desde los primeros momentos de clases, a estudiantes y profesores en comunidades con una ficha familiar. A pesar de los diferentes vaivenes políticos, y que pocos ministros entienden, me lleno de orgullo cuando Danilda, Angelita y Carmen, me visitan en el Plan Estratégico (PES).           

La Atención Primaria es una estrategia que impone visión. No es tan sólo construir y equipar clínicas comunitarias y nombrar personal. Tampoco es sólo designar Unidades de Atención Primarias (UNAP) por 500-700 familias. Menos aún desarrollar la estrategia en lo público y olvidar lo privado, cuando ambos sistemas pueden ser beneficiados en su calidad, gestión y resolución. 

Es recomponer el sistema desde la base. Es asegurar que decenas miles de promotores adquieran nuevas capacidades para los nuevos procesos del siglo XXI. Es relanzar la enfermería, pues ni en lo público o privado, la calidad y cantidad de enfermeras es suficiente. Es detener la formación desorganizada de especialistas, y asegurar que los médicos generales se especialicen en medicina familiar, y retribuirles mejores honorarios profesionales. Es hacer que los centros públicos primarios en barrios y campos, funcionen las 24 horas y dotarlos de capacidades resolutivas como fue acordado para Santiago en el Plan Estratégico 2030. En la otra seguimos.       

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